Khẩu trang trong việc phòng chống virus: tiếp cận qua EBM

Khi người bị nhiễm virus hắt hơi hay ho, các giọt li ti (bao gồm chất lỏng, đàm, nước bọt, hay gọi chung là ‘droplets’) sẽ phun ra không khí và có thể xâm nhập vào người đối diện dưới 1.8 mét. (Chú ý rằng trong dịch tễ học người ta định nghĩa người bị phơi nhiễm là ở gần người bị nhiễm trong vòng 1.8 mét (6 feet) và trong thời gian 10 phút.) Kích thước của con virus corona là 100-120 nanometers (theo Gs Cohen), còn khẩu ttrang thường thì cái matrix lớn hơn kích thước đó gấp 10 lần, nên virus vẫn có thể xâm nhập vào người đeo khẩu trang một cách dễ dàng.

Các tin khác »

Thủ tướng NXP đánh tiếng rằng có thể toàn dân sẽ phải đeo khẩu trang như là một biện pháp phòng chống virus Vũ Hán (1). Câu hỏi đặt ra là khẩu trang có phải là phương tiện phòng chống dịch bệnh ở qui mô cộng đồng? Câu trả lời ngắn là khẩu trang không có hiệu quả như chúng ta tưởng, còn câu trả lời dài là mục tiêu của cái note này qua tiếp cận EBM (evidence-based medicine) (2).

𝐍𝐡𝐮̛𝐧𝐠 𝐭𝐫𝐮̛𝐨̛́𝐜 𝐡𝐞̂́𝐭 𝐥𝐚̀ 𝐜𝐚̣̂𝐩 𝐧𝐡𝐮̛̣𝐭 𝐡𝐨𝐚́ 𝐭𝐢̀𝐧𝐡 𝐡𝐢̀𝐧𝐡 𝐝𝐢̣𝐜𝐡 𝐛𝐞̣̂𝐧𝐡. Theo số liệu thu thập bởi nhóm nghiên cứu thuộc ĐH John Hopkins thì đến ngày hôm qua (3/2) tổng số ca lây nhiễm là 19853 ca; đa số (99%) vẫn là từ Tàu. Tỉ lệ tử vong hiện nay vẫn là ~2%, nhưng đây chỉ là ước tính lâm thời (vì để tính chính xác thì đòi hỏi dữ liệu từ ngày nhập viện đến ngày tử vong và dùng phương pháp khác). Biểu đồ dưới đây cho thấy tình hình trong 3 ngày qua số ca mỗi ngày có vẻ chậm lại. Hi vọng rằng số ca hàng ngày sẽ không tăng.

Trong khi tình hình dịch vẫn còn diễn ra thì khẩu trang trở thành mặt hàng 'nóng' ở vài nước Á châu, kể cả Việt Nam. Thủ tướng NXP nói rằng có thể toàn dân sẽ đeo khẩu trang để phòng ngừa dịch Vũ Hán. Theo suy nghĩ đơn giản thì sự đánh tiếng của ông Thủ tướng có lí. Dịch Vũ Hán đang diễn ra là do virus. Mà, virus thì có ‘cơ hội’ lan truyền giữa người, nhất là trong môi trường đông người. Thành ra, đeo khẩu trang là biện pháp phòng bệnh tốt nhứt. Nhiều người, ngay cả y bác sĩ, cũng nghĩ như vậy. Có lẽ vì nghĩ như vậy, nên hiện nay có rất nhiều người sử dụng khẩu trang, dẫn đến ‘cháy hàng’ và giúp cho nhiều tiệm thuốc kinh doanh rất tốt.

Cập nhựt tình hình dịch Vũ Hán đến ngày 3/2/2020. Biểu đồ bên trái phản ảnh số ca nhiễm tích luỹ (màu xanh) và số ca nhiễm ghi nhận hàng ngày (màu đỏ). Điều đáng mừng (có quá sớm?) là số ca nhiễm có vẻ chựng lại hay giảm nhẹ trong 3 ngày qua. Biểu đồ bên phải phản ảnh số ca tử vong tích luỹ (màu xanh) và số ca tử vong hàng ngày (màu đỏ). Hiện nay, tỉ lệ tử vong dừng lại ở ngưỡng 2%. Tuy nhiên, để có con số chính xác thì cần phải có số liệu về ngày tử vong và ngày bị nhiễm, và những dữ liệu này có thể không bao giờ có đủ. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong 2% là thấp hơn so với dịch SARS (15%?) và MERS trước đây (~30%). Tôi vẽ lại biểu đồ từ dữ liệu của JHU: Coronavirus 2019-nCoV Global Cases by Johns Hopkins CSSE

Thế nhưng suy nghĩ đơn giản trong thế giới phức tạp thường sai. (Và, y giới đã phạm rất nhiều sai lầm trong quá khứ). Làm sao biết đeo khẩu trang có hiệu quả ngăn chận virus? Chắc chắc không thể dựa vào suy nghĩ kiểu đơn giản như trên, mà phải dựa vào nghiên cứu khoa học. Hôm nọ tôi trích dẫn ý kiến của một số chuyên gia chuyên về dịch bệnh truyền nhiễm, và ai cũng nói khẩu trang không có hiệu quả phòng chống virus. Có người còn nói rằng "Those face masks are absolute rubbish and they do nothing." Tôi có ý định tìm bằng chứng khoa học của câu nói 'mạnh' đó.

Khoa học thì phải có ‘cân, đo, đong, đếm’, chớ không thể chủ quan theo kiểu ‘kinh nghiệm của tôi’ hay ‘cảm nhận của tôi’ được. Trong y văn có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của việc đeo khẩu tranh, và cái note này có mục tiêu đơn giản là ‘đọc báo dùm bạn’ về những kết quả nghiên cứu đó.

𝑳𝒂̀𝒎 𝒔𝒂𝒐 đ𝒂́𝒏𝒉 𝒈𝒊𝒂́ 𝒉𝒊𝒆̣̂𝒖 𝒒𝒖𝒂̉ 𝒄𝒖̉𝒂 𝒌𝒉𝒂̂̉𝒖 𝒕𝒓𝒂𝒏𝒈?

Trước hết là vài dòng về phương pháp nghiên cứu khoa học cho các bạn ngoài ngành y hiểu. Có nhiều mô hình nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của một biện pháp can thiệp (như đeo khẩu trang), nhưng mô hình tốt nhứt, được xem là ‘tiêu chuẩn vàng’ (gold standard), là 'randomized controlled trial' (RCT). Kết quả nghiên cứu từ mô hình RCT được xem là có giá trị khoa học cao nhứt và là chứng cớ để nhà chức trách triển khai hay không triển khai một liệu pháp can thiệp.

Một cách ngắn gọn, mô hình RCT được thực hiện theo 4 bước như sau. Bước 1, chọn một nhóm tình nguyện viên (đối tượng nghiên cứu) theo các tiêu chuẩn khắt khe. Bước 2, áp dụng một phương pháp thống kê học để chia đối tượng thành 2 nhóm một cách ngẫu nhiên: nhóm được can thiệp (như cho đeo khẩu trang) và nhóm chứng (vd: không đeo khẩu trang). Bước 3, theo dõi các đối tượng một thời gian, có thể là vài tháng đến 1 năm để thu thập dữ liệu liên quan đến bệnh lí (gọi là 'outcome'). Bước 4, phân tích so sánh outome giữa hai nhóm (can thiệp và chứng) để đánh giá xem biện pháp can thiệp có hiệu quả.




Outcome trong nghiên cứu về hiệu quả của khẩu trang thường là số ca bị nhiễm trong thời gian theo dõi. Số ca bệnh có khi được chia thành nhiều loại: (i) loại có triệu chứng giống như cúm, gọi là ILI (influenza-like infection); (ii) loại bệnh hô hấp qua chẩn đoán lâm sàng, gọi là clinical respiratory illness (CRI); (iii) loại cao nhứt là được xác định bị nhiễm bằng xét nghiệm labo, gọi là laboratory confirmed virus (LCV). Trong 3 loại outcome thì LCV được xem là chuẩn nhứt vì phải qua xác định lab test.

Biện pháp can thiệp thường là loại khẩu trang. Có 3 loại khẩu trang chánh: medical mask (khẩu trang y khoa), cloth mask (khẩu trang vải), và khẩu trang N95, còn gọi là 'N95 respirator'. Khẩu trang y khoa và khẩu trang vải được thiết kế để ngăn chận các giọt (droplet) chất lỏng và chất nhờn có kích thước lớn. Khẩu trang N95 được thiết kế để ngăn chận các giọt li ti rất nhỏ, kể cả aerosol và PM2.5 trong không khí.

Trong quá khứ đã có khá nhiều nghiên cứu RCT đánh giá hiệu quả của khẩu trang trong việc phòng chống lây nhiễm virus cúm. Các nghiên cứu này được thực hiện ở người Việt Nam, Thái Lan, Tàu, Pháp, Đức, và Úc. Các đối tượng nghiên cứu bao gồm chủ yếu là nhân viên y tế (vì họ là nguồn lí tưởng) và thân nhân gia đình người có bệnh. Dưới đây là tóm tắt kết quả nghiên cứu về hiệu quả của khẩu trang. Để dễ theo dõi, tôi tóm tắt theo từng nhóm đối tượng:

1. Đ𝒐̂́𝒊 𝒕𝒖̛𝒐̛̣𝒏𝒈 𝒏𝒈𝒉𝒊𝒆̂𝒏 𝒄𝒖̛́𝒖 𝒍𝒂̀ 𝒏𝒉𝒂̂𝒏 𝒗𝒊𝒆̂𝒏 𝒚 𝒕𝒆̂́ 𝑽𝒊𝒆̣̂𝒕 𝑵𝒂𝒎

Một nghiên cứu khá công phu được thiết kế theo mô hình ‘cluster RCT’ (tức lấy bệnh viện làm đơn vị) tại Hà Nội đã được công bố trên tập san BMJ Open vào năm 2015 (3). Nhóm nghiên cứu bao gồm các chuyên gia thuộc Đại học New South Wales (trường tôi) và Viện vệ sinh dịch tễ ngoài Hà Nội. Nghiên cứu này thực hiện trên 14 bệnh viện cấp II (?) với 1607 nhân viên y tế (bác sĩ và y tá). Họ được chia thành 3 nhóm: Nhóm đeo khẩu trang y khoa: 580 người; nhóm đeo khẩu trang vải: 569 người; và nhóm chứng (không can thiệp): 458 người.

Họ đo lường outcome bằng 3 tiêu chí: CRI, ILI và LCV. Bảng số liệu dưới đây cho thấy:

(a) đối với CRI (triệu chứng bệnh hô hấp qua khám lâm sàng), so với các nhân viên y tế đeo khẩu trang y khoa, những người đeo khẩu trang vải hay không đeo khẩu trang có nguy cơ cao hơn khoảng 50%, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê;

(b) đối với tiêu chí ILI, so với các nhân viên y tế đeo khẩu trang y khoa, những người đeo khẩu trang vải hay không đeo khẩu trang có nguy cơ cao hơn; tuy nhiên, chỉ có khẩu trang vải là có ý nghĩa thống kê (nhưng không đáng tin cậy vì số ca quá ít);

(c) đối với tiêu chí 'chuẩn' là LCV, so với nhóm đeo khẩu trang y khoa, nguy cơ LCV cao hơn ở nhóm đeo khẩu trang vải (1.5 lần) hay không đeo khẩu trang (1.1 lần), nhưng chẳng có khác biệt nào có ý nghĩa thống kê.

Tóm lại, nghiên cứu trên nhân viên y tế ở Hà Nội cho thấy đeo khẩu trang không có hiệu quả giảm nguy cơ nhiễm virus hay triệu chứng cảm cúm.

2. Đối tượng là nhân viên y tế Á châu: so sánh N95 và khẩu trang y khoa

Một phân tích tổng hợp khác công bố trên tập san Epidemiol Infect năm 2010 (4) báo cáo số liệu nghiên cứu ở y tá tại các bệnh viện ở Hồng Kông. Kết quả cho thấy ở 133 y tá, odds bị ILI ở người đeo khẩu trang tăng 3.6 lần (KTC95 dao động từ 1.2 đến 10.7). Một nghiên cứu ở y tá người Nhật cũng cho thấy đeo khẩu trang không có hiệu quả giảm ILI, nhưng có lẽ nghiên cứu có độ nhậy kém, nên khó kết luận.




3. Đối tượng là nhân viên y tế: so sánh N95 và khẩu trang y khoa

Trong quá khứ đã có 6 công trình RCT nghiên cứu so sánh hiệu quả phòng chống virus và cúm ở nhân viên y tế qua so sánh giữa 2 loại khẩu trang y khoa và N95. Các nghiên cứu này đòi hỏi nhân viên y tế phải đeo N95 liên tục xuyên suốt trong thời gian nghiên cứu. Kết quả phân tích tổng hợp (meta-analysis) công bố trên tập san Clinical Infectious Diseases năm 2017 (5) cho thấy:

(a) đối với CRI: so với người không dùng khẩu, người dùng y khoa và khẩu trang N95 có nguy cơ CRI giảm khoảng 40% (khoảng tin cậy 95% [KTC95] dao động từ 23% đến 54%). Khi so sánh với người khẩu trang y khoa, người đeo khẩu trang N95 có nguy cơ CRI giảm 53% (KTC95 dao động từ 38% đến 64%);

(b) đối với ILI: so với nhóm không đeo khẩu trang, nhón đeo khẩu trang y khoa và N95 giảm nguy cơ CRI khoảng 66% (KTC95 dao động từ 18% đến 86%). Khi so sánh với người khẩu trang y khoa, người đeo khẩu trang N95 có nguy cơ CRI giảm 41% (KTC95 dao động từ giảm 73% đến tăng 28%%).

Tóm lại, những kết quả phân tích tổng hợp cho thấy nếu nhân viên y tế đeo khẩu trang xuyên suốt, đặc biệt là N95 thì có hiệu quả giảm CRI và ILI. Nhưng hiệu quả đối với LCV thì chưa biết vì các nghiên cứu trên không có xác định LCV.

4. Đối tượng là người thân trong gia đình

Một nhóm đối tượng mà chúng ta quan tâm là người dân trong cộng đồng. Vì rất khó nghiên cứu ngoài cộng đồng, nên các nhà nghiên cứu tập trung vào gia đình. Họ nghiên cứu ở những gia đình có người mắc bệnh cúm, và đặt câu hỏi: nếu trong cùng một nhà có người bị cúm, người đeo khẩu trang có nguy cơ mắc bệnh thấp hơn người không đeo khẩu trang?

Y văn ghi nhận có 6 nghiên cứu RCT để trả lời câu hỏi đó. Tác giả Shuya Takahashi và cộng sự đã làm một phân tích tổng hợp kết quả của 6 RCT và họ công bố trên tập san General Medicine vào năm 2014 (6). Kết quả phân tích cho thấy đeo khẩu trang chống virus không có hiệu quả giảm nguy cơ LCV. So với người không đeo khẩu trang, tỉ số odds (OR) dao động từ 0.22 đến 2.18. Nói cách khác, người đeo khẩu trang có thể có nguy cơ LCV giảm 78% nhưng cũng có thể tăng 2.2 lần! Khi phân tích ILI, người đeo khẩu trang có nguy cơ tăng 7%; tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

***

Tóm lại, điểm qua những kết quả nghiên cứu thực nghiệm được công bố trên những tập san có uy tín cao, chúng ta có thể rút ra vài nhận xét chung:

(a) Đối với bác sĩ và y tá làm việc trong môi trường bệnh viện, đeo khẩu trang, nhứt là khẩu trang N95, có hiệu quả giảm nguy cơ cúm so với người không đeo khẩu trang. Tuy nhiên, phải đeo xuyên suốt, và điều này rất khó trong thực tế. Khó có ai có thể đeo suốt 3 tiếng đồng hồ. Tỉ lệ compliance đeo khẩu trang chỉ 30-40%.

(b) Trong môi trường nhà có người bị cúm, thân nhân đeo khẩu trang không có hiệu quả giảm nguy cơ bị cúm hay nhiễm virus cúm.




Những kết quả nghiên cứu này có vẻ đi ngược lại với lương năng bình dân về khẩu trang! Nhưng suy nghĩ kĩ thì có lẽ những kết quả này … hợp lí. Cho đến nay, giới chuyên gia vi sinh học gần như chắc chắn là con siêu vi khuẩn 2019-nCoV không lây qua đường không khí. Giả thuyết có lí nhứt là nó (2019-nCoV) lây lan qua hắt hơi hoặc ho. Giả thuyết này giải thích như sau:

Khi người bị nhiễm virus hắt hơi hay ho, các giọt li ti (bao gồm chất lỏng, đàm, nước bọt, hay gọi chung là ‘droplets’) sẽ phun ra không khí và có thể xâm nhập vào người đối diện dưới 1.8 mét. (Chú ý rằng trong dịch tễ học người ta định nghĩa người bị phơi nhiễm là ở gần người bị nhiễm trong vòng 1.8 mét (6 feet) và trong thời gian 10 phút.) Kích thước của con virus corona là 100-120 nanometers (theo Gs Cohen), còn khẩu ttrang thường thì cái matrix lớn hơn kích thước đó gấp 10 lần, nên virus vẫn có thể xâm nhập vào người đeo khẩu trang một cách dễ dàng.

Một cơ chế lây nhiễm khác được đặt ra là các giọt droplets lắng đọng xuống bề mặt của các vật dụng như bàn, ghế, sàn, cánh cửa, tay cầm, v.v. Theo số liệu nghiên cứu thì các droplets này sẽ tồn tại trên bề mặt từ 3 đến 12 giờ (7). Trong thời gian đó, nếu một người tiếp xúc với các vật dụng này bằng tay, và chúng ta có thói quen dùng tay sờ mặt, mũi, miệng, mắt, v.v. thì sẽ có nguy cơ cao bị nhiễm virus. Đây là giải thích được nhiều người chấp nhận nhứt. Đó cũng chính là lí do tại sao các chuyên gia khuyên công chúng nên rửa tay thường xuyên khi tiếp xúc với một vật dụng. Rửa tay có hiệu quả thiết thực nhứt trong việc phòng chống dịch bệnh.

Trong cả 2 tình huống trên, đeo khẩu trang không giúp gì trong việc phòng chống virus cúm ở qui mô cộng đồng. Dĩ nhiên, không thể loại trừ tác động tích cực [về mặt tâm lí] của khẩu trang; vả lại, đó là lựa chọn cá nhân. Nhưng không nên đưa việc đeo khẩu trang thành một chánh sách cấp quốc gia.

Trong môi trường gần gũi trong nhà mà khẩu trang chẳng có hiệu quả, thì rất khó để nói rằng đeo khẩu trang đại trà (ngoài cộng đồng) như hiện nay sẽ đem lại hiệu quả tốt. Trong thực tế, hầu như tất cả các cơ quan y tế nước ngoài đều không khuyến cáo công chúng đeo khẩu trang nếu không có triệu chứng và đang ở trong môi trường có nguy cơ thấp. Hiện nay, theo số liệu thực tế, nguy cơ bộc phát 2019-nCoV ở Việt Nam được đánh giá là rất thấp (8).

Thế nhưng, nhiều người vẫn muốn cho rằng Việt Nam có nguy cơ cao. Và, với suy nghĩ đơn giản, người ta nghĩ rằng khẩu trang sẽ là biện pháp phòng ngừa dịch 2019-nCoV (9). Phát biểu về viễn cảnh cả nước sẽ dùng khẩu trang để phòng chống dịch bệnh chắc được các nhà sản xuất và phân phối khẩu trang đón nhận nồng nhiệt, nhưng nó không nhất quán với dữ liệu khoa học.


© GS Nguyễn Văn Tuấn

Chú thích:

(1) https://thanhnien.vn/thoi-su/thu-tuong-co-the-toan-dan-phai-deo-khau-trang-de-chong-dich-viem-phoi-vu-han-1176515.html
(2) https://www.nguyenvantuan.info/single-post/2020/02/04/Gioi-thieu-sach-y-hoc-thuc-chung
(3) https://bmjopen.bmj.com/content/5/4/e006577
(4) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20092668
(5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29140516
(6) https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.14442/general.15.126
(7) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1828811/
(8) http://rocs.hu-berlin.de/corona/docs/analysis/importrisk
(9) Đây là những quan sát của tôi về trào lưu đeo khẩu trang:

• Ở Việt Nam, người ta chỉ đeo khẩu trang khi có tin về dịch bệnh. Tuy nhiên, ngày thường thỉnh thoảng cũng thấy người ta đeo khẩu trang khi ra ngoài đường, có lẽ là chống bụi bặm và ô nhiễm không khí.

• Ở Việt Nam, người đeo khẩu trang đa số là dân thành thị; người dân vùng nông thôn (như quê tôi) hầu như chẳng ai dùng đến khẩu trang.

• Ở Úc, người đeo khẩu trang là dân Á châu (tôi chỉ có thể đoán là người gốc Hoa); rất rất ít người Úc bản xứ như chúng tôi đeo khẩu trang.

• Ở một khu phố đông người Việt tại Sydney, đa số người đeo khẩu trang là người Việt mới sang Úc du lịch hay học; còn người Việt ở đây lâu thì rất rất ít ai dùng đến khẩu trang. Thậm chí, một anh bạn tôi còn nói có thể nhìn ai đeo hay không đeo khẩu trang là biết dân Việt mới sang!

• Ở bên Tàu thì như chúng ta thấy có vẻ ai cũng đeo khẩu trang trong mùa dịch bệnh; còn ngày thường thì cũng như bên Việt Nam, ít ai đeo khẩu trang.

Do đó, tôi nghĩ người ta đeo khẩu trang không phải là để chống khạc nhổ bừa bãi nơi công cộng. Người ta đeo khẩu trang là một ‘thời trang’ trong mùa dịch bệnh. Cái thời trang này tôi đoán là xuất phát từ cư dân thành thị bên Tàu (mà tôi gọi đùa là văn minh China – nói đúng ra là ‘văn minh China Đỏ’).

Cái khẩu trang đã trở thành gần như là một biểu tượng của dịch bệnh. Ở những nước như Tàu, người không đeo khẩu trang nơi công cộng trong mùa dịch bệnh có thể bị kì thị. Nhưng ở vài nơi (như Úc và Pháp), cái khẩu trang đã đây đó trở thành cái cớ để người địa phương kì thị người Á châu. Đã có vài trường hợp đáng ngại về thái độ có thể nói là 'disturbing' của người bản xứ đối với những người da vàng như tôi (dù tôi không đeo khẩu trang -- và chẳng có lí do gì để đeo nó). Đồng nghiệp Á châu đây đó bị kì thị chỉ vì giống giống ... người Hoa!